Ginocchio

Lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)

 

Figura 1

Figura 1

 

Il ginocchio è l'articolazione posta tra il femore e la tibia. Come tutte le articolazioni, le superfici ossee a contatto sono ricoperte da un sottile strato di cartilagine che consente il fluido scivolamento dei capi ossei nei movimenti articolari (Figura 1). Tra i capi articolari sono posti due menischi (l'interno e l'esterno). La stabilità dell'articolazione del ginocchio è garantita dalla capsula articolare, da due legamenti crociati (l'anteriore ed il posteriore) e dai legamenti collaterali (interno ed esterno) (Video 1)

La causa più frequente di lesione del LCA è l'infortunio sportivo, in particolare nel calcio, nella pallacanestro, nella pallavolo e nello sci. Meno di frequente si può riscontrare la lesione del LCA come conseguenza di incidenti stradali. Nel caso di una lesione del LCA (Figura 5), al momento del trauma, si ha spesso notevole dolore, tumefazione, impotenza funzionale e cedimento del ginocchio. Il quadro sintomatologico può essere però alquanto vario ed incompleto ed in alcuni casi addirittura si può riprendere l'attività sportiva; in questo caso però, di solito alla prima sollecitazione in torsione del ginocchio, si avverte un nuovo cedimento.

Figura 2

Figura 2

Figura 3

Figura 3

Figura 4

Figura 4

La diagnosi di lesione del LCA viene posta dallo specialista ortopedico sulla base di una descrizione dettagliata dell'episodio traumatico, delle caratteristiche del dolore e la comparsa di sintomi quali tumefazione, cedimenti e blocchi articolari. Segue un attento esame clinico dell'articolazione, corredata dall'esecuzione di alcuni test manuali specifici (Video 2, 3 e 4). L'esecuzione di alcuni test strumentali non invasivi quali le radiografie, l'artrometro KT-1000, la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC), non sono sempre necessari (Figura 4).

Nessuno degli accertamenti strumentali menzionati è in grado, da solo, di poter porre diagnosi di lesione del LCA; tuttavia essi sono a volte prescritti dallo specialista ortopedico per poter escludere altre patologie e per poter impostare il programma terapeutico più adatto. Di norma vengono eseguite due radiografie del ginocchio per escludere eventuali lesioni ossee associate; la RM e la TC sono in grado di evidenziare con buona attendibilità lesioni legamentose e meniscali; il test con artrometro KT-1000 è sicuramente l'esame strumentale che dà maggiori informazioni sul grado di lassità del ginocchio: infatti sia la TC che la RM sono in grado di individuare solo un danno anatomico, mentre il KT-1000, assieme ai test clinici, valuta la funzionalità residua del LCA e la stabilità complessiva del ginocchio.

Figura 5

Figura 5

Il LCA non ha possibilità di guarigione dopo una sua lesione completa e quindi, venendo a mancare questo perno centrale dell'articolazione, il ginocchio risulterà instabile. La conseguenza principale sarà il "cedimento" del ginocchio ogni qual volta questo sarà sollecitato in torsione, inizialmente solo nell'attività sportiva e poi anche nello svolgimento delle attività quotidiane. I cedimenti sono spesso accompagnati da dolore, tumefazione e da un periodo variabile di impotenza funzionale. Quando i cedimenti diventano frequenti risulta impossibile svolgere praticamente qualsiasi attività sportiva ed inoltre aumentano notevolmente i rischi di lesioni meniscali o cartilaginee con elevati rischi di precoce degenerazione artrosica (Figura 5, Video 5).
Il trattamento delle lesioni del LCA può essere di tipo conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo è riservato a quei rari casi di lesione isolata del LCA con stabilità articolare poco compromessa o ai pazienti con stile di vita sedentario e consiste in un periodo più o meno lungo di riposo subito dopo il trauma e, successivamente, in un periodo di rieducazione funzionale e potenziamento muscolare allo scopo di restituire al ginocchio un certo grado di controllo dell'instabilità.
Nei pazienti che invece desiderano tornare a praticare delle attività sportive, anche a livello amatoriale, sarà praticamente sempre necessario ricorrere alla ricostruzione chirurgica del LCA per ricreare al centro del ginocchio una struttura che abbia la stessa posizione, funzione e resistenza del LCA rotto.

Figura 6

Figura 6

Esistono numerose tecniche per la ricostruzione del LCA. Le due tecniche più utilizzate oggigiorno prevedono l'utilizzo di tessuti tendinei prelevati dal ginocchio stesso: una parte del tendine rotuleo (BPTB) o i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile (ST-G). Entrambe le tecniche vengono eseguite in gran parte per via artroscopica. La tecnica che prevede il prelievo di parte del tendine rotuleo (Figura 6), la più utilizzata in passato, è condizionata però da numerose possibili complicanze collaterali quali l'indebolimento dell'apparato estensore del ginocchio, la rigidità articolare, i dolori rotulei in sede di prelievo, nonché fratture della rotula, rotture del tendine rotuleo, ecc. Inoltre, fattore non trascurabile, bisogna considerare che per prelevare la quantità necessaria di tendine rotuleo in questa tecnica è necessario eseguire una incisione di circa 7-8 cm nella regione anteriore del ginocchio con evidenti conseguenze estetiche. Presso il nostro Centro preferiamo utilizzare i tendini del semitendinoso e gracile per la ricostruzione del LCA per numerosi motivi, i più importanti dei quali sono:

  • perché questa tecnica è gravata da una minore incidenza di complicanze locali;
  • perché i suddetti tendini sono normalmente avvolti da una guaina sinoviale simile a quella del ginocchio e quindi verranno a trovarsi in un ambiente "familiare";
  • perché i muscoli semitendinoso e gracile sono dei muscoli flessori accessori ed è stato dimostrato che il loro prelievo non indebolisce affatto l'apparato flessore del ginocchio;
  • perché preferiamo non interferire assolutamente con l'apparato estensore del ginocchio, struttura fondamentale in numerose discipline sportive;
  • perché questi tendini, quando utilizzati raddoppiati, sono dotati di una maggiore resistenza meccanica rispetto sia al LCA sano che al tendine rotuleo;
  • infine questa tecnica è sicuramente meno invasiva dal punto di vista estetico, infatti sarà necessario eseguire due incisioni di soli 2-3 cm poste una sotto il ginocchio nella regione antero-mediale e l'altra sopra il ginocchio lateralmente.

Inoltre, i tendini del gracile e semitendinoso sono dotati di una notevole capacità di rigenerazione. Infatti, già dopo pochi mesi dall'intervento, è possibile evidenziare nella sede del loro prelievo delle strutture di aspetto molto simile ai tendini prelevati. Questo aspetto, non trascurabile, consente un graduale recupero della funzionalità dei due muscoli con un minimo o trascurabile deficit residuo rendendo pressoché nullo il danno legato al loro prelievo.

Nel nostro Centro abbiamo ideato due sistemi di fissazione del trapianto, chiamati Swing Bridge (Figura 7) ed Evolgate (Figura 8), che ci consentono di ottenere ottimi risultati clinici in quanto permettono una stabile fissazione dei tendini, lo scorrimento reciproco dei fasci del trapianto e quindi l'uniforme distribuzione dei carichi su di essi ed una migliore integrazione dei tendini con il tessuto osseo consentendo quindi un più rapido recupero funzionale.

Figura 7

Figura 7

 

Figura 8

Figura 8

Figura 11

Figura 10

I pazienti che devono sottoporsi all'intervento chirurgico vengono di norma ricoverati presso il nostro Reparto almeno il giorno precedente l'intervento. È importante portare con sé tutte le radiografie, le analisi e la documentazione medica disponibile anche su eventuali altre patologie concomitanti. Non bisogna mangiare o bere dalla mezzanotte del giorno dell'intervento. Il chirurgo ortopedico, in accordo con l'anestesista ed il paziente, deciderà se intervenire in anestesiagenerale o spinale. L'intervento inizia con un'artroscopia durante la quale si esegue un bilancio articolare completo, vengono trattate le eventuali lesioni meniscali presenti e si prepara la sede dove successivamente verrà posizionato il trapianto. Si procede quindi al prelievo dei tendini dei muscoli semitendinoso e gracile. Successivamente si creano, sotto controllo artroscopico, due tunnel attraverso il femore e la tibia e vi si fa passare il prelievo opportunamente preparato (Figura 9). A questo punto i tendini vengono fissati stabilmente alla tibia ed al femore attraverso lo Swing Bridge e l'Evolgate (Figura 10). Si posizionano quindi due drenaggi attraverso le incisioni chirurgiche e si procede alle suture cutanee con tre-quattro punti ciascuna.

Figura 11

Figura 11

Si posiziona infine un tutore (Figura 11) o una semplice fasciatura compressiva. In condizioni particolari il chirurgo ortopedico può ritenere necessario completare l'intervento con un rinforzo della porzione laterale del ginocchio. In questo caso sarà però necessario prolungare l'incisione cutanea femorale di qualche centimetro. Da questo momento la collaborazione del paziente diventa determinante per la buona riuscita dell'intervento chirurgico. L'impegno nella rieducazione e la stretta osservanza dei tempi stabiliti per il recupero post-operatorio servono per completare e per non danneggiare quanto eseguito durante l'intervento. È importante notare che non solamente un atteggiamento eccessivamente cauto ma talvolta anche un comportamento troppo "esuberante" possa essere dannoso per il buon risultato clinico finale.

Bisogna ricordare che l'intervento di ricostruzione del LCA è pur sempre un intervento chirurgico e pertanto possono verificarsi delle complicanze, peraltro rare, comunemente connesse con l'esecuzione dell'atto chirurgico (infezioni, flebiti, danni a vasi o nervi, etc.) o dell'anestesia. Esiste anche il rischio che, in una percentuale minima di casi, il trapianto possa elongarsi o lacerarsi. Se la mobilizzazione del ginocchio non procede nei tempi e modi indicati dallo specialista possono formarsi delle aderenze nel ginocchio che possono richiedere talora un secondo intervento (più frequente nel caso si utilizzi parte del tendine rotuleo per la ricostruzione del LCA; tale evenienza è invece decisamente rara nel caso si utilizzino i tendini del semitendinoso e gracile come trapianto).

È veramente necessario l'intervento?
Questa resta una decisione che deve prendere il paziente. Lo specialista può solamente valutare il grado di instabilità del ginocchio e, anche in base all'età del paziente e al suo stile di vita, suggerire il trattamento migliore. Ma è il paziente che deve decidere se vuole continuare a praticare delle attività sportive a rischio o se preferisce piuttosto astenersi dallo sport.

Quando devo operarmi?
In linea generale sarebbe indicato sottoporsi all'intervento il prima possibile, meglio se entro 2 settimane dal trauma. Talvolta però le personali esigenze del paziente rendono questo impossibile, ma ciò non compromette il risultato finale.

Quanto tempo dura l'intervento? Di solito un'ora, un'ora e mezza, ma molto dipende dalle eventuali lesioni associate (menischi, cartilagine) che vengono riscontrate durante la fase artroscopica dell'intervento.

Quando sarò autosufficiente? Quando potrò guidare la macchina? Già dopo i primi quindici giorni, quando si inizia a poggiare la gamba operata a terra, si è in grado di muoversi liberamente in casa e fuori e di svolgere attività semplici. Per poter guidare la macchina, invece, si deve aspettare almeno un mese e mezzo e comunque non prima di aver rimosso il tutore.

Quali sono le tappe fondamentali del trattamento chirurgico?

I giorno Intervento
III giorno Rimozione del drenaggio.
Rieducazione alla stazione eretta con due bastoni canadesi e con carico parziale sull'arto operato
IV giorno Dimissione
XIV giorno Rimozione dei punti di sutura.
Inizio dei movimenti attivi del ginocchio rimuovendo più volte al giorno il tutore ma mantenendolo per la deambulazione
IV sett. Rimozione tutore e bastoni canadesi. Carico libero. Inizio fisioterapia
VI sett. Ripresa delle attività abituali (non sportive) compresa la guida dell'autovettura. Nuoto
III mese Inizio corsa
V-VI mese Ripresa attività sportiva libera

 

Potrò nuovamente praticare dello sport allo stesso livello di prima del trauma? Certo, questo è lo scopo dell'intervento di ricostruzione del LCA. Di norma questo non è possibile prima che siano trascorsi cinque-sei mesi dell'intervento, ma molto dipende dall'impegno che il paziente mette nella rieducazione motoria e nel potenziamento muscolare.

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